Negativa de cobertura pelo plano de saúde: o que a Lei 14.454/2022 assegura

Em resumo

• A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e afastou o caráter taxativo do rol da ANS.
• Fora do rol, a cobertura é devida quando há comprovação de eficácia por evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
• A negativa por escrito e a prescrição médica fundamentada são os dois documentos que sustentam o pedido de tutela de urgência.

Durante anos a discussão girou em torno de uma pergunta: o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo? A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, acrescentou dispositivos ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e deslocou o debate. O rol passou a ser referência básica, e a lei estabeleceu os critérios pelos quais tratamentos fora dele devem ser cobertos.

Os critérios que a lei enumera

Havendo prescrição médica ou odontológica, a cobertura de tratamento não previsto no rol é devida quando presente pelo menos um destes fundamentos:

• Existência de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
• Recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
• Recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

A consequência prática é relevante: a discussão deixou de ser sobre a existência do procedimento numa lista e passou a ser sobre prova técnica.

O que se constrói antes de qualquer ação

A qualidade da documentação define o desfecho com mais frequência do que a tese jurídica. O que costuma fazer diferença:

1. Prescrição médica completa, com justificativa clínica, indicação da falha ou inadequação das alternativas previstas no rol e referência a diretrizes ou evidências.
2. Negativa da operadora por escrito, com data e número de protocolo. A recusa apenas verbal enfraquece o pedido.
3. Relatório médico descrevendo o quadro, a urgência e o risco da espera.
4. Documentos do contrato e comprovantes de adimplência das mensalidades.
5. Registro da reclamação junto à ANS, que também instrui o processo.

Quando o caso não admite espera

Presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, o art. 300 do Código de Processo Civil autoriza a tutela de urgência. É o instrumento adequado em situações oncológicas, terapias continuadas cuja interrupção agrava o quadro, internações e emergências.

Vale registrar o que a lei não faz: ela não transforma toda negativa em abuso. Há recusas legítimas, fundadas em ausência de cobertura contratual válida, carência ou falta de indicação. O exame do caso concreto continua sendo o que separa uma coisa da outra.

Perguntas frequentes

O rol da ANS é taxativo?

Não. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol é referência básica, e a própria lei fixa os critérios pelos quais tratamentos fora dele devem ser cobertos: comprovação de eficácia por evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Conitec, ou recomendação de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

O plano negou o tratamento. Qual o primeiro passo?

Obter a negativa por escrito, com data e protocolo, e reunir a prescrição médica com justificativa clínica e referência a evidências. Esses dois documentos sustentam tanto a reclamação administrativa na ANS quanto o eventual pedido judicial de tutela de urgência.

Em quanto tempo sai uma decisão de urgência?

O prazo depende do juízo, da comarca e da instrução do pedido. O art. 300 do CPC autoriza a tutela de urgência quando há probabilidade do direito e perigo de dano, e pedidos bem documentados em situações de risco costumam ser apreciados com prioridade. Não é possível garantir prazo nem resultado.

Toda negativa de cobertura é abusiva?

Não. Existem recusas legítimas, fundadas em ausência de previsão contratual válida, período de carência ou falta de indicação clínica. O que a lei afastou foi a negativa apoiada apenas na ausência do procedimento no rol, quando presentes os critérios que ela própria enumera.

Normas e fontes citadas

• Lei nº 14.454/2022
• Lei nº 9.656/1998 — planos e seguros privados de assistência à saúde
• Código de Processo Civil, art. 300 — tutela de urgência

Este texto tem finalidade informativa e não substitui a análise do caso concreto por advogado. Não constitui oferta de serviços nem promessa de resultado.